Апноэ у новорожденных: основные симптомы и первая помощь

Главная / Дети / Младенец

Опубликовано: 13.01.2021

274

Апноэ у новорожденных – опасное патологическое состояние, вызванное нарушением или полным прекращением вентиляции легких на период от 15 секунд. Осложнению в большей степени подвержены недоношенные и доношенные младенцы, дети первых лет жизни.

Периодические задержки дыхания (синдром обструктивного апноэ) не пройдут сами по себе. Во избежание серьезных последствий, первые признаки болезни требуют незамедлительного медицинского вмешательства.

1 Функция дыхания и апноэ
2 Симптомы
3 Причины возникновения задержки дыхания
4 Типы (виды) апноэ
5 Особенности лечения 5.1 Оказание первой помощи
5.2 Врачебная помощь
5.3 Профилактика и факторы риска

Виды дыхания

Дыхание эмбриона начинается еще в середине беременности. В организм плода кислород попадает через плаценту. После рождения ребенок делает первый вдох. В этот момент открывается голосовая щель и происходит расправление легких.

Существует несколько типов дыхания у малышей раннего возраста:

Регулярный – для него характерны равномерные вдохи и выдохи. Между ними наблюдается равный интервал.
Нерегулярный – для этой разновидности характерно отсутствие равномерного промежутка между вдохами. Подобный тип дыхания часто наблюдается у малышей, которые родились раньше срока.
Периодический – для этого вида дыхания характерна цикличность. В такой ситуации недостаточная вентиляция сменяется гипервентиляцией легких. Также появляется непродолжительная задержка дыхания. Она длится не больше 3 секунд.
Апноэ – аномальное явление, которое сопровождается временным прекращением дыхания. Это обусловлено блокированием органов дыхания и отсутствием импульса, который поступает от головного мозга к органам дыхательной системы. Такие приступы продолжаются больше 15 секунд. Иногда наблюдается непродолжительная задержка, однако она сопровождается признаками брадикардии. Стоит учитывать, что серьезные остановки дыхания создают угрозу для жизни.

Затяжное апноэ новорожденных вызывает скопление углекислого газа в крови. Как следствие, ребенок теряет сознание, наблюдается поражение головного мозга и отставание в развитии.

Самым опасным последствием аномалии является смертельный исход. Приступы остановок дыхания обычно возникают по ночам, потому родителям сложно вовремя выявить симптомы аномалии.

Специалисты выделяют такие виды апноэ:

Центральное – для этого состояния характерна остановка дыхания, связанная с прекращением поступления сигнала от головного мозга к мышечным тканям, отвечающим за дыхание;
Обструктивное – эта патология сопровождается частыми приступами гиповентиляции и остановки дыхания. Причиной недуга является блокирование языком дыхательных путей;
Смешанное – приступы апноэ связаны с влиянием обеих категорий факторов.

Признаки апноэ

При длительной задержке дыхания (от 10 секунд и дольше), посинении кожных покровов (особенно участка вокруг рта), резком замедлении пульса (менее 100 уд/мин), необходимо обследоваться у педиатра.

Апноэ у детей проявляется следующими симптомами:

Преимущественно ротовое дыхание. Этот признак свидетельствует о том, что ребёнку не хватает воздуха, который поступает через нос.
Затруднённое глотание. Если младенцу тяжело глотать, то возможно причина в частичной блокировке дыхательных путей.
Энурез. Нарушение контроля над мочеиспусканием – это вторичный признак, который свидетельствует о расстройстве функциональности ЦНС.
Чрезмерная потливость. Обильное выделение пота у младенца тоже указывает на нарушение деятельности ЦНС.
Чрезмерное сужение и опускание груди при выдохе. Этот симптом свидетельствует о расстройстве дыхания.
Необычные позы во сне. Так младенец пытается компенсировать недостаток кислорода во время сна на спине, так как в этой позиции респираторные пути могут быть частично перекрыты. Как следствие, нарушается газообмен.

Таким образом, если респираторные движения отсутствуют (грудная клетка не двигается), проявляется брадикардия (пульс менее 60 уд/мин), синеет кожа на лице (особенно вокруг рта), то речь идёт об апноэ. Если приступ вызван блокировкой дыхательных путей, то возникает свистящее, шумное дыхание, которое напоминает храп.

Причины патологии

Появление аномалии может быть связано с влиянием различных факторов. В эту категорию входят врожденные пороки, наследственная склонность, приобретенные болезни. Причиной приступов часто становятся внешние факторы – переохлаждение или воздействие высоких температур.

У детей раннего возраста в период быстрого сна возникают респираторные отклонения, которые приводят к отклонениям в работе дыхательной системы.

Чаще всего возникает апноэ у недоношенных новорожденных. Эта ситуация обусловлена респираторным дистресс-синдромом. Причиной становится недостаточная зрелость легочных тканей и дефицит сурфактанта – смеси веществ, которая выстилает изнутри альвеолы органа.

Дыхательные нарушения могут быть связаны с различными патологиями матери. К ним относят болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, кровотечения из матки, риск прерывания беременности. Также провоцирующим фактором становится гипоксия или асфиксия ребенка в период внутриутробного развития.

Апноэ возникает под влиянием разных факторов. Центральная форма обусловлена проблемами с функционированием мозгового центра, отвечающего за дыхание. Также к нему приводят болезни легких и сердца. В такой ситуации причины апноэ у новорожденных включают следующее:

Болезни нервной системы, связанные с родовыми травмами или инфекционными патологиями в период внутриутробного развития;
Курение матери в период вынашивания ребенка;
Врожденные поражения сердца;
Недоношенность ребенка;
Синдром Дауна;

Курение матери

Врожденные поражения сердца

Недоношенность ребенка

Синдром Дауна

Недостаточный вес при рождении;
Менингит;
Бронхолегочная дисплазия;
Эпилепсия;
Детский церебральный паралич;
Митохондриальные отклонения.

Менингит

Эпилепсия

Бронхолегочная дисплазия

ДЦП

К обструктивной форме апноэ приводят такие факторы:

Патологии ЛОР-органов;
Лишний вес;
Отек слизистых покровов глотки или гортани на фоне вирусных инфекций или аллергических реакций;
Постоянные срыгивания;
Ослабление тонуса мышечных тканей, обусловленное западанием языка во сне;
Аномальное строение дыхательных путей;
Нарушение прикуса.

К смешанной форме патологии чаще всего приводят сложные болезни. Приступы остановки дыхания обусловлены влиянием сразу двух категорий факторов.

Причины возникновения задержки дыхания

Апноэ у грудного ребенка развивается на фоне сопутствующих неблагоприятных факторов. Они приводят к сбою в работе дыхательной системы, вследствие чего происходят задержки дыхания.

К факторам возникновения болезни относят:

Рождение малыша раньше поставленного срока (недоношенность) с недостаточной массой тела (менее 2,5 кг.). В большинстве случаев апноэ диагностируется именно по причине незрелости дыхательной системы.
Тяжелые роды и осложнения для плода в процессе них (асфиксия, внутриутробная пневмония и т.д.).
Патологические изменения в работе органов дыхания в первые дни и недели после родов.
Порок сердца и иные патологии сердца врожденного характера.
Воспаление оболочек мозга (менингит).
Обратное продвижение желудочного содержимого (гастроэзофагеальный рефлюкс).
Реакция организма на прием лекарственных препаратов.

Остановка дыхания наблюдается также на фоне незрелости мышц гортани. Это так называемое «механическое» апноэ. Ребенок судорожно пытается сглотнуть слюну, широко открывая при этом рот.

Неврологические расстройства – одна из причин нарушенного ритма вдох-выдох у ребенка первого года жизни. Судороги считаются сопутствующим признаком патологии.

Для устранения задержек дыхания следует записаться к неврологу. Он проведет диагностику и подскажет, как лечить заболевание.

Симптомы

Выявить наличие проблем у недоношенных детей легче. После рождения их кладут в особые инкубаторы, оснащенные инновационным медицинским оборудованием.

Такие дети находятся в реанимации. Также их нередко помещают в отделение интенсивной терапии.

За состоянием таких пациентов постоянно следят врачи. Специальные мониторы отображают функционирование внутренних органов. Потому при появлении остановок дыхания ребенку своевременно оказывают врачебную помощь.

У доношенных детей выявить апноэ помогают такие проявления:

Посинение кожи, ногтей, зоны носогубного треугольника. Эти проявления говорят о нарушении кровотока и нехватке кислорода;
Отклонения в функционировании нервной системы. К сопутствующим признакам этого состояния относят появление непроизвольного мочеиспускания. Однако выявить этот симптом у новорожденных малышей очень сложно;
Асимметричное движение грудной клетки;
Замедление частоты сердечных сокращений;
Проблемы с проходимостью дыхательных путей. Этот симптом возникает в случае обструкции органов дыхания. Она сопровождается появлением шума, храпа, свиста;
Изменение сна ребенка. В этом случае малыш постоянно вертится. Его тело периодически принимает неестественное положение. Причиной проблем становится дефицит кислорода;
Дыхание через рот. Этот симптом присутствует и днем, и ночью;
Чрезмерная потливость;
Храп (подробнее о детском храпе) ;
Продолжительные промежутки между вдохами. Они присутствуют более 20 секунд;
Одышка после нормализации дыхательных функций.

Этот синдром чаще встречается у малышей в первые недели жизни. Однако иногда он возникает и у детей постарше. Этот процесс сопровождается нарастанием симптомов апноэ. Это позволяет родителям своевременно принять адекватные меры.

Диагностика и лечение расстройств дыхания во сне в детском возрасте

В амбулаторной педиатрической практике нередко приходится выслушивать жалобы родителей на эпизодический или постоянный храп ребенка во время сна. Обычно храп усиливается во время инфекционных заболеваний и в сезон цветения пыльцовых растений.

Возникают вопросы: насколько он опасен для здоровья ребенка, и можно ли рассматривать этот храп только лишь как косметическую проблему, как это принято у взрослых пациентов?

Храп

представляет собой звуковой феномен, исходящий с уровня верхних дыхательных путей и возникающий при вибрации язычка, мягкого нёба, нёбных дужек и некоторых других структур глотки. Выделяют храп эпизодический и привычный (постоянный). Эпизодический храп отмечается практически у любого взрослого или ребенка на фоне физической усталости или при заболеваниях верхних дыхательных путей. Как медицинская проблема рассматривается привычный храп, возникающий 6-7 раз в неделю.

Причиной храпа является либо гипотония мышц, составляющих мягкотканые структуры глотки, прежде всего язычка и мягкого нёба, либо увеличение скорости дыхательного потока воздуха на вдохе при наличии сужения на уровне верхних дыхательных путей. В детском возрасте причиной такого сужения чаще всего служит гиперплазия глоточного лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера с увеличением глоточной (аденоиды) или нёбных миндалин. Также к ускорению воздушного потока могут приводить сужение носовых ходов при искривлении носовой перегородки, ринитах, а также врожденные аномалии развития костного скелета с формированием микро- и ретрогнатий (как для верхней, так и для нижней челюсти) и приобретенные дефекты нижней челюсти (при ревматоидном артрите, остеомиелите нижней челюсти). В отличие от взрослых, ожирение редко становится причиной храпа у детей. Наиболее громким считается храп в глубокой (3-й) стадии медленного сна и фазе быстрого сна [1].

В педиатрической популяции распространенность храпа составляет от 10 до 12%.

В современной Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3) [4] привычный храп рассматривается как изолированный симптом, не оказывающий влияния на здоровье человека. Несмотря на то что ряд исследователей, в частности E. Lugaresi [9], рассматривают его как стадию болезни «сильно храпящих», которая непременно когда-нибудь перейдет в более тяжелое состояние с множественными апноэ во сне, убедительные доказательства вреда привычного храпа на здоровье детской популяции отсутствуют.

Для того чтобы признать храп ребенка безвредным, «первичным», требуется проведение ночного полисомнографического исследования. Это подразумевает регистрацию в течение ночного сна показателей храпа, дыхания, насыщения крови кислородом и ряда электрофизиологических параметров, необходимых для точной верификации состояния сна и его стадий (ЭЭГ, ЭМГ, электроокулограмма). Если при проведении исследования на фоне храпа количество эпизодов расстройств дыхания во сне (апноэ и гипопноэ) оказывается в пределах нормы (менее 1 эпизода в час), то диагноз первичного храпа подтверждается и формулируется с указанием кодировки МКБ-10 следующим образом: «храп» (R06.5).

Тактика лечения в случае наличия у ребенка неосложненного храпа выжидательная. Нужно найти возможные причины сужения верхних дыхательных путей: хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, аллергические состояния, дефекты развития лицевого скелета. Прогноз благоприятный, так как на фоне роста лицевого скелета его относительный просвет увеличивается, скорость воздушного потока на вдохе замедляется, и храп чаще всего исчезает.

Стоны сна (катафрения)

представляют собой специфические звуки (напоминающие стоны или мычание), которые возникают в период удлиненного выдоха у некоторых людей чаще всего во время быстрого сна. Начало эпизода сопровождается глубоким вдохом, во время его дыхание замедлено, поэтому катафрению иногда обозначают как брадипноэ.

Это состояние чаще встречается у детей и взрослых мужского пола, клинических последствий не имеет, однако вызывает трудности социального функционирования, пугает родителей, в связи с чем они и обращаются за помощью.

Причины и возможности лечения катафрении неизвестны.

Диагноз формулируется следующим образом: «катафрения» (G47.8).

Течение этого состояния доброкачественное, оно не вызывает клинически значимых последствий, однако и не излечивается. В ряде случаев (примерно 1/3) эффективно применение чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением во время сна (СиПАП-терапия), однако эффект сохраняется только во время использования метода [7].

Синдром детского обструктивного апноэ сна

характеризуется множественными эпизодами обструкции на уровне верхних дыхательных путей во время сна, часто сопровождающимися эпизодами снижения уровня насыщения крови кислородом (десатурациями).

Храп — одно из клинических проявлений этого состояния. Особенностью его является прерывистый характер, когда звуки дыхания перемежаются респираторными паузами (апноэ). Дети не так часто, как взрослые больные обструктивным апноэ сна, просыпаются по ночам от эпизодов обструкции, также обычно они не предъявляют жалоб на сонливость днем. Аналогом избыточной дневной сонливости, особенно у детей дошкольного возраста, выступают гипервозбудимость, неуправляемое поведение.

Часто в этом случае ставится диагноз дефицита внимания с гиперактивностью. Во время сна у детей с периодами обструкции визуально отмечаются необычные феномены -гиперрефлексия заднего отдела шеи для облегчения дыхания и парадоксальное втяжение грудной клетки во время эпизодов неэффективных дыхательных усилий.

Характерным клиническим симптомом обструктивного апноэ сна у детей являются избыточная потливость во время сна и частые случаи ночного энуреза.

Показано, что наличие этого состояния у ребенка существенно влияет на темпы его физического и психического развития. Такие дети медленнее набирают вес (у них подтверждено уменьшение секреции гормона роста и его медиаторов), хуже успевают в учебных заведениях. Наличие обструктивных апноэ сна приводит к увеличению системного артериального давления и развитию легочного сердца.

Среди причин развития обструктивных апноэ сна у детей в первую очередь называют аденотонзиллярную гипертрофию. Наблюдаемое у часто болеющих детей разрастание лимфоидной ткани глоточного кольца приводит к значительному сужению просвета верхних дыхательных путей на уровне носо- и ротоглотки. Более редкой, чем у взрослых, причиной развития расстройств дыхания во сне в детском возрасте является ожирение.

Различного рода генетические аномалии и аномалии развития челюстно-лицевой области сопровождаются патологией дыхания во сне начиная с раннего детского возраста. При болезни Дауна причиной развития обструктивных апноэ служит макроглоссия, при синдроме Круазона — маленькая верхняя челюсть, при синдроме Тричера-Коллинза — мандибулярная гипоплазия. С первых дней жизни апноэ обнаруживаются у детей с синдромом Пьера Робена в связи с мандибулярной гипоплазией и глоссоптозом. Другими факторами, способствующими развитию обструкции верхних дыхательных путей во время сна, могут быть аллергические состояния, заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Генетическая предрасположенность к развитию синдрома обструктивного апноэ сна в детском возрасте не выявлена.

Распространенность этого состояния у детей оценивается в 1-4% случаев с пиком заболеваемости, который приходится на возраст 2-3 года. В отличие от взрослых, где чаще заболевают мужчины, у детей отмечается примерно одинаковая частота выявления синдрома среди мальчиков и девочек.

Для подтверждения диагноза детского обструктивного апноэ сна требуется обязательное проведение ночного полисомнографического исследования (табл. 1).

Диагноз формулируется как «синдром детского обструктивного апноэ сна» (G47.3).

Лечение детского обструктивного апноэ сна направлено на устранение этиологического фактора. Поскольку наиболее часто предполагаемым источником затрудненного дыхания является аденотонзиллярная гипертрофия, предлагается проводить аденоидэктомию. Эффективность этого метода достигает 85%, при этом в течение 1 мес после операции наряду с симптомами обструктивного апноэ уходят и ассоциированные состояния, такие, как ночной энурез, гипергидроз, снохождения [8]. Предиктором эффективности аденоидэктомии является предоперационный показатель количества расстройств дыхания во сне — чем он выше, тем в большей степени будет улучшаться дыхание после операции. Показано, что одновременная с аденоидэктомией тонзиллэктомия значительно снижает вероятность повторного возникновения проблем с дыханием во сне. В отечественной педиатрической практике решение о проведении аденоидэктомии принимается крайне неохотно, часто при наличии уже сформировавшихся диспропорций лицевого скелета. В данном случае проведение ночного полисомнографического исследования с выявлением большого числа обструктивных апноэ может стать очень веским и своевременным аргументом в пользу применения хирургического метода лечения «аденоидов».

В том случае, если очевидной ЛОР-патологии у ребенка с обструктивными апноэ сна не выявляется, для поиска причин обструкции рекомендуется проводить рентгеновское цефалометрическое исследование с оценкой размеров верхних дыхательных путей. При наличии выраженных нарушений проводят реконструктивные операции, такие, как мандибулярная дистракция, максиллярное выдвижение и усечение корня языка. Если причиной развития расстройств дыхания во сне у ребенка является избыточный вес, проводятся мероприятия по его снижению.

Достаточно часто родители детей с подтвержденным диагнозом обструктивного апноэ сна отказываются от проведения оперативного лечения или же причину обструкции выявить не удается. В этом случае рекомендуется применять чрезмасочную вентиляцию с постоянным положительным давлением во время сна (СиПАПтерапия). Перед сном на лице ребенка с помощью лямок фиксируется силиконовая маска, по которой постоянно подается воздух под небольшим давлением (см. рисунок). Предотвращение обструкции достигается за счет того, что в дыхательных путях постоянно (и на выдохе, и на вдохе) поддерживается положительное давление воздуха, формируя «воздушную шину», не дающую их стенкам спадаться. В качестве сопутствующего эффекта сразу же прекращается храп. Подбор эффективного давления воздуха проводится в условиях стационара, под контролем полисомнографии.

Пока ребенок спит с прибором СиПАП-терапии, он полностью защищен как от эпизодов расстройств дыхания, так и от их последствий. Нормализуется сон (снижается двигательная активность, прекращаются потение и энурез), улучшается дневное функционирование (ребенок становится более спокойным, внимательным, меньше устает). Однако этот эффект сохраняется только на время применения прибора — через 1-2 дня после отмены симптоматика обструктивного апноэ сна возвращается. Таким образом, метод СиПАП-терапии не приводит к излечению, однако позволяет проводить время (месяцы и годы) без вреда для здоровья ребенка в ожидании момента, когда размеры дыхательных путей станут достаточными для того, чтобы обструкция дыхательных путей во время сна не возникала.

Соответственно, для оценки динамики дыхания во сне и коррекции давления подаваемого воздуха потребуются повторные полисомнографические исследования (обычно 1 раз в год). Переносимость лечения методом СиПАПтерапии в детской популяции достигает 72% [10]. Другие методы лечения, применяемые у взрослых с синдромом обструктивных апноэ во сне, в детской практике не используются. Это касается как ортодонтических приспособлений, выдвигающих нижнюю челюсть, так и немногочисленных лекарственных препаратов, уменьшающих число обструктивных апноэ (протриптилин, прогестерон). Ограниченную эффективность в отношении апноэ у детей продемонстрировали назальные глюкокортикоидные спреи при апноэ, ассоциированных с аденоидной гипертрофией [6].

Первичное центральное апноэ сна младенцев

характеризуется возникновением множественных продолжительных, преимущественно центральных апноэ во сне у доношенных детей (от 37 нед беременности).

Эти события сопровождаются проявлениями гипоксемии и брадикардии и даже могут потребовать реанимационных мероприятий. Наряду с центральными могут наблюдаться обструктивные и смешанные апноэ/гипопноэ во сне, но их количество неизменно меньше, чем эпизодов центрального характера. Апноэ или гипопноэ признается центральным в том случае, когда прекращение дыхательного потока воздуха возникает на фоне отсутствия дыхательных движений грудной и брюшной стенок, т.е. один или несколько дыхательных импульсов выпадают.

Основным патофизиологическим механизмом развития центральных апноэ сна в этом возрасте служит незрелость стволовых дыхательных центров или их связей. У новорожденного или младенца апноэ могут быть спровоцированы или усилены наличием сопутствующей патологии, такой, как анемия, инфекционное заболева ние, метаболические нарушения, гастроэзофагеальный рефлюкс, или использованием лекарственных препаратов и анестетиков.

Если причиной апноэ сна младенцев являются органические или функциональные расстройства, то речь идет о синдроме вторичного центрального апноэ сна.

Симптомные апноэ младенцев отмечаются у менее чем 0,5% доношенных новорожденных. 2% здоровых 6-месячных детей имеют, по крайней мере, 1 случай центрального апноэ длительностью дольше 30 с. Встречаемость этого состояния среди мальчиков и девочек практически одинаковая. В течение первого года жизни у большинства детей апноэ прекращаются, что связывают с завершением миелинизации стволовых центров (табл. 2).

Методы коррекции этого состояния будет обсуждаться совместно с лечением детей, упомянутых в следующем разделе.

Первичное центральное апноэ сна недоношенных

имеет те же клинические характеристики, что и упомянутое выше центральное апноэ сна младенцев, отличаясь от него лишь постконцепционным возрастом детей с проблемами дыхания во сне.

Распространенность синдрома первичного центрального апноэ сна недоношенных варьирует в зависимости от возраста гестации. Причинами остановок дыхания во время сна могут быть незрелость центральной нервной системы и сопутствующее лечение. По мере развития ребенка состояние постепенно улучшается.

Приблизительно 25% младенцев весом менее 2500 г и 84% весом менее 1000 г имеют симптомные центральные апноэ сна в период новорожденности. Встречаемость этого состояния у мальчиков и девочек практически одинакова. По достижении постконцепционного возраста 37 нед апноэ прекращаются у 92%, 40 нед — у 98% детей.

Как и в случае первичного центрального апноэ сна младенцев факторами, провоцирующими развитие апноэ недоношенных, являются гастроэзофагеальный рефлюкс, внутричерепная гипертензия, метаболические нарушения, инфекционные заболевания.

Несмотря на название, полисомнографические исследования демонстрируют, что в большинстве случаев синдрома первичного центрального апноэ сна недоношенных апноэ и гипопноэ носят смешанный характер (50-75% всех эпизодов) (табл. 3).

Диагнозы этих двух близких друг к другу видов расстройств дыхания во сне формулируются соответственно как «первичное центральное апноэ сна младенцев» (P28.3) и «первичное центральное апноэ сна недоношенных» (P28.4) Выбор метода лечения центрального апноэ сна младенцев или недоношенных зависит от вероятного этиологического фактора и преимущественного вида расстройств дыхания во сне (центральные или обструктивные). При апноэ недоношенных, имеющих преимущественно центральный характер, препаратом выбора является кофеина цитрат в нагрузочной дозе 20 мг/кг перорально или внутривенно и затем в поддерживающей дозе 5 мг/кг ежедневно. Реже назначается препарат теофиллин в нагрузочной дозе 5-6 мг/кг и поддерживающей 2,0-6,0 мг/кг в сутки, разделенной на 2-3 приема. В качестве внутривенной формы теофиллина может использоваться эуфиллин в нагрузочной дозе 5-7 мг/кг и поддерживающей 1,5-2,0 мг/кг каждые 6-8 ч внутривенно.

Кофеин в меньшей степени вызывает расстройство сна, чем теофиллин. Показано, что применение кофеина при апноэ недоношенных снижает частоту случаев детского церебрального паралича (отношение шансов 0,58) и задержки психомоторного развития (отношение шансов 0,81) [1, 2].

При наличии выраженной гипоксии во время сна при центральных апноэ недоношенных показан эффект кислородотерапии.

При подозрении на наличие большого числа расстройств дыхания обструктивного характера применяют СиПАП-терапию или вентиляцию прерывистым положительным давлением. Оба метода оказались сопоставимыми по эффективности.

Периодически проводится контроль эффективности лечения с помощью полисомнографии или кардиореспираторного мониторинга, возможность прекращения лечения обсуждается обычно после возраста 6 мес, когда риск развития синдрома внезапной смерти младенцев значительно снижается.

Другие расстройства дыхания во сне, упомянутые в МКРС-3, могут встречаться в детском возрасте, однако распространенность их в общей популяции и даже встречаемость в общей клинической практике малы. Педиатры и неврологи могут встретиться со случаями развития гиповентиляции во сне вторичного характера. Различные заболевания легких, грудной стенки, болезни нервномышечного аппарата могут быть причиной развития этого состояния. Нарушение вентиляции легких у таких больных усугубляется во время сна (особенно в фазу быстрого сна). Пациенты могут предъявлять жалобы на тяжесть в груди, одышку и общую слабость. Начинается синдром вторичной гиповентиляции обычно с легкой одышки на фоне минимальной физической нагрузки, с постепенным усугублением нарушений, вначале только во время сна, затем уже вплоть до развития гиперкарбии во время бодрствования. Обычными осложнениями при этом гиповентиляционном синдроме являются легочная гипертензия, легочное сердце, сердечная недостаточность, полицитемия и летальный исход.

Показано, что своевременное назначение вентиляционной поддержки во время сна (чрезмасочная двухуровневая вентиляция постоянным положительным давлением — БайПАП-терапия) удлиняет период функциональной компенсации и увеличивает продолжительность жизни таких больных [5].

Случаи синдрома врожденной центральной альвеолярной гиповентиляции

(синдром «Проклятия Ундины») обусловлены дисфункцией центральной дыхательной регуляции из-за мутации гена
PHOX2B
.

Мутация часто сопровождается другими аномалиями развития: в 16% случаев болезнью Гиршпрунга (аганглиозидоз кишечника), периферической вегетативной недостаточностью, опухолями нервной системы (ганглионевромами и ганглионейробластомами). Описано около 200 случаев этого заболевания. Случаи центральной гиповентиляции с гипоталамической дисфункцией и поздним началом

и
синдром идиопатической центральной альвеолярной гиповентиляции
, вероятно, встречаются еще реже. Пациентам требуется пожизненная вентиляторная поддержка и/или кислородотерапия во время сна.

Несмотря на гетерогенность проблематики расстройств дыхания во сне у детей, в реальной клинической практике врачам чаще всего приходится иметь дело с обструктивным апноэ сна и храпом и выбирать между оперативным вмешательством и консервативным лечением.

Еще раз стоит подчеркнуть, что исследование сна в данном случае помогает сделать правильный выбор и убедить в этом родителей пациентов.

Сведения об авторе

Михаил Гурьевич Полуэктов —

кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней Института профессионального образования, место работы ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

e-mail

Степени

Тяжесть нарушения определяют в зависимости от числа приступов на протяжении ночи:

Легкая форма – у ребенка наблюдается 5-20 приступов апноэ;
Средней тяжести – количество эпизодов остановки дыхания не превышает 40;
Тяжелая форма – число приступов более 40.

Продолжительные приступы ночного апноэ, которые сочетаются с замедлением ритма сердца, провоцируют ухудшение мозгового кровообращения. В такой ситуации у ребенка ослабляется тонус мышечных тканей и нарушается оттенок кожи.

Частое появление приступов становится причиной дефицита кислорода, нарушения кислотно-щелочного баланса, отравления углекислым газом. Все эти факторы приводят к серьезным отклонениям в работе внутренних органов ребенка.

Опасные последствия апноэ у детей

Периодические остановки дыхания угрожают здоровью ребенка. Самый тяжелый случай – синдром внезапной детской смертности. Нехватка кислорода приводит к патологическим изменениям в организме малыша и негативно сказывается на его развитии и поведенческих реакциях. Вероятны следующие последствия:

Синдром непослушания и гиперактивность. У ребенка снижена концентрация внимания и памяти, поступки его импульсивны, в поведении прослеживается нервозность, плаксивость, капризы без причин.
Износ сердечной системы с периодическими скачками артериального давления. Организм, стараясь компенсировать кислородный голод, подключает резервные механизмы, усиливающие кровообращение. Сердечный ритм нарушается, со временем это может вылиться в синдром сердечной недостаточности.
Сбой частоты сердечных сокращений в будущем грозит обернуться мерцательной аритмией.
Расстройство ночного сна приводит к сонливости, вялости и апатичности в дневное время суток, дите словно засыпает на ходу.

В связи с тяжестью патологии эпизоды апноэ ночью фиксируются с периодичностью от 5 до 100 раз, то есть общий временной промежуток составляет почти 4 часа. Немудрено, что малыш, задыхаясь во сне, спит беспокойно и с перерывами.

Методы диагностики

Чтобы устранить апноэ новорожденного, необходимо определить причины его появления. Для этого нужно провести целый комплекс диагностических исследований:

УЗИ сердца и мозга;
Компьютерная и магнитно-резонансная томография;
Рентгенография;
Энцефалограмма мозга;
Электрокардиограмма;
Холтеровское мониторирование сердца.

УЗИ сердца и мозга

Рентгенография

Энцефалограмма мозга

Холтеровское мониторирование сердца

Методы диагностики подбирают в зависимости от клинической картины патологии. Если врач заподозрит отклонения в работе сердечно-сосудистой системы, он направит ребенка на диагностику сердца.

Помощь новорожденным при развитии апноэ

Новорожденным с дыхательными расстройствами может потребоваться стационарное лечение. В такой ситуации дети находятся под постоянным мониторингом.

В зависимости от результатов, показываемых датчиками, применяются те или иные виды помощи:

стимуляция дыхательного центра;
искусственная вентиляция легких;
фармакологическая и оксигенотерапия;
СИПАП-терапия для предотвращения смыкания дыхательных путей (вентиляция с положительным давлением).

Для уменьшения риска возникновения апноэ важно лечение патологий, вызывающих расстройства дыхания.

Уменьшить частоту приступов и их возможный риск можно, следуя некоторым простым правилам:

Регулярные прогулки на свежем воздухе, проветривание комнаты;
Регулирование температуры и влажности помещения – ребенок не должен перегреваться или переохлаждаться;
Одежда должна быть свободной, из натурального хлопка;
Выбор правильного жесткого матраса, не следует использовать подушку;
Укладывать спать малыша на бок;
При необходимости промывать носик перед сном;
Отказ от курения во время беременности;
Нахождение кроватки малыша в одной комнате с родителями.

В критической ситуации следует вызвать неотложку, сделать несколько медленных вдохов в ротик малыша своим ртом. После возобновления дыхательных движений растереть конечности ребенка.

Методы лечения

При появлении приступов апноэ ребенку нужно оказать срочную помощь. Это должны делать родители. При появлении сомнений нужно получить консультацию диспетчера во время вызова скорой помощи.

Первая помощь

Если приступ остановки дыхания случился дома, родители должны вызвать бригаду врачей. До ее прибытия нужно выполнить такие действия:

Зафиксировать время и взять ребенка на руки. Его нужно разбудить. В этот момент дыхательная функция обычно нормализуется;
Если малышу не стало лучше, его нужно аккуратно потрясти;
Провести осторожными движениями по стопам. Также нужно аккуратно погладить спину;
Сделать массаж грудной клетки, ног, рук, ушей;
Умыть лицо холодной водой.

Если перечисленные методы не помогают, нужно делать малышу закрытый массаж сердца и искусственное дыхание. Ребенка следует поместить на твердую поверхность, а голову слегка откинуть назад.

Открыть рот ребенка и обхватить губами рот или нос. В это время нужно делать медленный вдох. Стоит принимать во внимание, что легкие у малыша намного меньше, чем у взрослых. Потому не рекомендуется делать чересчур быстрый и сильный вдох. Это может стать причиной опасных последствий. При потребности повторяют еще 4-7 вдохов.

Врачебная помощь

Помощь врачей направлена на нормализацию функционирования дыхания. Также требуется восстановить работу мозга и сердца. Врачи должны принять срочные меры.

Если состояние ребенка не улучшается, его госпитализируют в реанимацию. По дороге в медицинское учреждение применяют особые устройства – кислородную маску. Также может использоваться специальный мешок.

Если приступ апноэ периодически повторяется, нужно принять радикальные меры:

Усилить поступление кислорода в кювез;
Снизить температуру в инкубаторе;
Подключить ребенка к устройству искусственной вентиляции легких.

Лекарственная терапия подразумевает использование препаратов, которые помогают справиться с причиной недуга.

Провоцирующим фактором может выступать респираторная инфекция или поражение дыхательных органов. Также ребенку выписывают средства для стимуляции дыхательного центра. Их нужно использовать после определения причины недуга.

Клинические проявления

Обструктивная и центральная форма апноэ у детей может сопровождаться такими симптомами, как брадикардия, цианоз и гипоксемия (понижение концентрации кислорода в крови). Синдром (СВДС), провоцирующий внезапную смерть в детском возрасте, часто является следствием сочетанных патологий – брадикардии и апноэ, обусловленных нарушением нейрогуморальной регуляции.

В общей структуре смертности от синдрома внезапной смерти в младенческом возрасте 18% случаев приходится на недоношенных новорожденных. Однако СВДС прямо не коррелирует с апноэ у ребенка. Прерывистое дыхание в период бодрствования и во сне у ребенка представляет собой 5-20 нормальных дыхательных циклов, которые чередуются с эпизодами остановки дыхания длительностью до 20 секунд.

Чаще подобные явления не имеют клинической значимости и регрессируют самостоятельно на 1-ом году жизни. Признаки респираторного дистресса (угрожающее жизни состояние, связанное с дисфункцией легких):

Крепитация (характерный звук, возникающий при раскрытии альвеол), хрипы.
Усиленное расширение крыльев носа.
Ретракции (уменьшение объема) в межреберной, подреберной зоне и в области над грудиной.
Ослабление дыхания, нерегулярный дыхательный ритм.
Эпизоды апноэ и тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание).
Артериальная гипотензия (понижение показателей артериального давления).
Цианоз или побледнение кожных покровов, пятнистая окраска кожи.

Симптомы респираторного дистресса могут наблюдаться у младенцев сразу после рождения или спустя несколько минут, часов. Храп – явление, указывающее на наличие патологии, это ненормальное состояние, которое требует проведения обследования, если причины не связаны с респираторной инфекцией. Часто ребенок, который храпит, дышит открытым ртом. Повторные эпизоды апноэ у детей после года сопровождается симптомами:

Дневная сонливость.
Хроническая мигрень, боль в зоне головы.
Ночной энурез (недержание мочи).
Ухудшение когнитивных способностей (память, мыслительная деятельность).
Быстрая утомляемость, хроническая усталость.
Ухудшение школьной успеваемости.
Повышенная раздражительность, вспыльчивость.

У ребенка, который периодически во сне перестает дышать, развиваются сопутствующие нарушения и расстройства. У таких пациентов часто выявляются поведенческие нарушения и СДВГ (синдром недостатка внимания и повышенной двигательной активности). Исследования показывают, среди детей, которые дышат прерывисто с эпизодами апноэ, в 3 раза больше учащихся, неуспевающих в школе. У таких пациентов чаще диагностируются патологии сердца и легких.

Профилактика

Чтобы избежать нарушения дыхания у малыша и нормализовать его сон, нужно соблюдать основные рекомендации врача. Родители должны учитывать такие особенности:

Жесткость матраса. Во время приобретения кровати и постельных принадлежностей нужно уделить внимание выбору матраса. Важно, чтобы он не был слишком мягким;
Наличие подушки. Врачи советуют отказаться от применения этого предмета до 1,5-2 лет;
Температурные показатели. Чтобы улучшить качество сна, необходимо следить за параметрами влажности и температурным режимом в комнате ребенка. Важно контролировать, чтобы малыш не перегревался;
Расположение кровати. Чтобы обеспечить ребенку безопасность, его кроватка должна располагаться невдалеке от родителей.

Появление апноэ у новорожденных малышей создает реальную угрозу для жизни. Чтобы справиться с этим состоянием и избежать негативных последствий для здоровья, необходимо установить причины его появления. Для этого следует обратиться к врачу и пройти комплексное обследование.

Диагностические методы, применяемые при апноэ

Методы исследования при этой форме дыхательных нарушений можно подразделить на 3 основные группы:

связанные с выявлением и изучением причин респираторного паттерна;
направленные на выявление частоты, длительности и особенностей эпизодов апноэ;
позволяющие оценить выраженность нарушений в организме вследствие остановок дыхания у детей во сне.

Первоначальную информацию об особенностях патологии могут получить родители ребенка, наблюдая за его дыханием во сне. Более точные данные обеспечивает кардио-респираторный мониторинг. Комплексным исследованием является полисомнография, обеспечивающая наблюдение сразу за несколькими параметрами функционирования организма ребенка во сне.