Что нужно знать родителям о скрининге слуха новорожденных

По мнению врачей, диагностика нарушений слуха должна проводиться как можно раньше, поэтому аудиологический скрининг относится к важным обследованиям новорожденных. Благодаря включению такого скрининга в перечень обязательных методов диагностики у малышей даже со значительными потерями слуха появился шанс нормально развиваться, слышать и разговаривать. Давайте разберем детально, что такое аудиоскрининг, какие его особенности, когда проводится аудиотест в роддоме и почему скрининг бывает повторным в 3 месяца.

Заподозрить, что у младенца имеются проблемы со слухом, можно по его реакции на звуки. В норме новорожденный реагирует на громкие звуки рефлекторным покачиванием, сжиманием век или разведением рук в стороны.

Уже на второй неделе жизни малыш начинает сосредотачиваться на услышанных звуках, а к концу 1-го месяца жизни у него проявляются зачатки ориентировочной реакции на звук в виде затихания.

На 2-м месяце кроха начинает прислушиваться к звукам и реагировать на них, а далее учится гулить.

Если слух нарушен серьезно, это будет заметно на указанных этапах развития. Однако в случае незначительных нарушений или односторонней патологии мама может не заметить, что младенец плохо слышит.

Аудиологическое обследование, проведенное как можно раньше, помогает выявить даже легкие нарушения и откорректировать их, что предотвращает проблемы с речью и социализацией у ребенка в будущем. Название обследования связано с латинским словом «аудио», означающим «слух».

Медики утверждают, что протезирование с использованием слуховых аппаратов у грудничков до шестимесячного возраста позволяет обеспечить малышам нормальное развитие слуха на уровне здоровых детей.

Освоение родного языка, накопление пассивного и активного словаря, понимание грамматических конструкций и другие особенности развития речи у таких деток проходят в нормальном темпе, чего нельзя сказать о карапузах, которым поставили диагноз в возрасте 6–12 месяцев или позже.

Чтобы обнаружить тугоухость максимально рано и обеспечить своевременную реабилитацию, врачи проводят исследование, называемое «неонатальный аудиологический скрининг».

В России такой скрининг используют для диагностики проблем со слухом у деток из групп риска согласно приказу 108, действующего с 1996 года, но с 2008 года обследование стали проводить всем новорожденным.

Выделяют два этапа аудиологического скрининга. На первом этапе оценивают состояние рецепторного аппарата внутреннего уха малыша, чтобы направить маленького пациента на дальнейшее, более глубокое обследование, которое уже относят ко второму этапу диагностики.

Обследования являются неинвазивными и безопасными. Они недорогие, высокочувствительные, не занимают много времени и довольно просты в применении. Для точной объективной диагностики на первом этапе скрининга разработан метод, который обозначают аббревиатурой ОАЭ.

Эти буквы расшифровывают, как «отоакустическая эмиссия».

Специалисты оценивают чувствительность такого метода на уровне 90%, а специфичность – в пределах 93–95%. Скрининг с помощью ОАЭ может не показать у ребенка слуховую нейропатию, которую обнаруживают посредством другого, более точного и чувствительного метода – регистрацией слуховых потенциалов.

Однако большинство случаев проблем со слухом он все же выявляет.

Метод ОАЭ используют у всех новорожденных. Обычно такой скрининг проводят в роддоме на 3-4-й день жизни крохи. Его выполняет неонатолог или опытная медсестра. Если по какой-то причине обследование в роддоме проведено не было, его должны сделать малютке в детской поликлинике, к которой прикреплен новорожденный. В этом случае скрининг делает педиатр, ЛОР-врач или медсестра.

Для регистрации отоакустической эмиссии используют аудиометр – специальный мобильный прибор, у которого имеется зонд с высокочувствительным микрофоном.

На зонд перед применением надевают ушной вкладыш, в результате чего датчик становится похожим на обычный наушник. Далее зонд герметично вставляется в наружный слуховой проход младенца.

После проверки одного уха манипуляцию повторяют для второго.

Оборудование воздействует на волосковые клетки, которые находятся во внутреннем ухе. Функцией этих клеток является улавливание и усиление звуковых колебаний. Кроме того, они способны «отвечать» на звуковые волны собственными колебаниями. Именно появление таких колебаний, которые генерируются волосковыми клетками, и называют отоакустической эмиссией.

Прибор посылает к внутреннему уху звуковой импульс и буквально через мгновение принимает ответный сигнал, который создали волосковые клетки, после чего на экране отображается информация о результатах.

У многих приборов при положительном результате высвечивается слово pass, которое указывает на то, что импульс принят и ребенок тест прошел.

При сомнительном или негативном результате на экране возникнет слово refer. Оно значит, что тест требует уточнения, то есть паниковать рано и для исключения тугоухости проверку следует повторить как минимум еще один раз.

Сразу диагноз по одному лишь методу ОАЭ ребенку поставить нельзя.

Результаты скрининга вносят в выписку новорожденного, если исследование проводилось в роддоме, либо в медицинскую карту, если слух проверяли уже в детской поликлинике. Чаще всего запись представлена плюсиком с обозначением каждого уха.

Правое отмечают буквой D, а левое – буквой S. Результат может выглядеть, как D (+); S (+). Также его нередко записывают в таком виде: D = S (+). При отсутствии реакции клеток внутреннего уха на раздражитель вместо плюсика отмечают (-).

Чтобы обеспечить точность и правильный результат, важно учесть следующие важные нюансы:

• исследование должно проводиться в полной тишине; продолжительность процедуры составляет 5–15 минут;
• проверять слух рекомендуют между кормлениями; новорожденный должен быть спокойным, лучше всего – чтобы он спал;
• нельзя допускать, чтобы во время обследования младенец сосал пустышку, даже если она его успокаивает; сосание может исказить результаты.

Если новорожденный прошел тест, то в дальнейшем определение ОАЭ в течение первого года ему уже не проводят.

При негативном результате обследование повторяется на 4-й неделе жизни (или чуть позже, но в срок до 3 месяцев) в детской поликлинике с соблюдением всех условий, которые предусмотрены и для первого скрининга.

Если и второе тестирование дало отрицательный результат, ребенка направляют в сурдологический кабинет или центр, где он будет проходить уже второй этап скрининга.

Он предусматривает осмотр барабанной перепонки и внешнего уха, опрос родителей и несколько дополнительных тестов, на основе которых можно точно выставить диагноз. К обследованиям этого этапа относят импедансометрию, регистрацию слуховых вызванных потенциалов, акустическую рефлексометрию, тональную аудиометрию.

Особое внимание уделяют малышам из групп риска, например, при подозрении на наследственную патологию, когда при наличии нарушений слуха у родителей проблема нередко выявляется и у новорожденного.

Риски повышены также в ситуациях, когда во время беременности у женщины было вирусное или бактериальное заболевание, будущая мать курила либо употребляла алкоголь.

Кроме того, ухудшение слуха у грудничка могут провоцировать некоторые лекарственные препараты, которые пила беременная как на раннем, так и на позднем сроке.

Среди опасных лекарств особенно выделяют «Гентамицин», «Канамицин», «Амикацин», «Фурадонин», прием которых нередко приводит к глухоте.

В результате полного обследования врач определяет тип нарушения слуха и его степень. Далее дается информация для подбора слухового аппарата, а также оценивается возможность установки кохлеарного импланта.

Дополнительно специалисты разрабатывают подробный план, как будет корректироваться слух и речь ребенка в первые годы жизни. Обязательно проводятся консультации родителей, в том числе и психологические.

Малыши, появление которых на свет произошло намного раньше нужного срока, отличаются физиологической незрелостью, поэтому аудиологический скрининг для них показан в другие сроки, чем для доношенных карапузов.

Если кроха родился на 33-37-й неделях гестации, то обследование проводят в первую или вторую неделю жизни. Если срок беременности, во время которого начались роды, составлял менее 32 недель, то проверку слуха переносят на 2–6 неделю после рождения.

При негативном результате повторный скрининг осуществляется в детской поликлинике в 3 месяца, а если требуется – дополнительно в 6 и 12 месяцев.

Отметим, что время аудиологической проверки сдвигается не только для недоношенных, но и при некоторых других проблемах.

К примеру, если младенец сразу после рождения попал в реанимацию или же ему пришлось сделать операцию для коррекции серьезного порока, то обследование выполнят, как только состояние ребенка будет стабильным.

Аудиоскрининг также проводят позже для маловесных деток, новорожденных с инфекцией или выраженной послеродовой желтухой. Сроки для каждого из таких малышей определяют индивидуально.

Что такое аудиологический скрининг новорожденных смотрите далее.

Для чего делают аудиологическое исследование

Ребенок, в первый год, учится понимать разные звуковые сигналы, обращенную к нему речь. Ребенок с тугоухостью будет плохо воспринимать звуки, у него могут возникнуть проблемы с пониманием и воспроизведением слитной речи.

Статистические данные показывают, что только у 0,1% новорожденных диагностируют глубокую потерю слуха. С помощью новейших медицинских технологий, специалисты аудиологии выявляют детей с отклонениями слуха на наиболее ранних сроках, и могут оказать им эффективную помощь.

Проведенные исследования показали, что младенцы в возрасте до 6 месяцев, с 3-4 стадией тугоухости, которым было своевременно назначена коррекция слуховыми аппаратами, по своему развитию ничем не отличались от своих сверстников с нормальным слухом. У них в нормальном темпе шло развитие языка и речи, запаса слов, усвоение построения грамматической основы. Если слуховые аппараты начинают применяться после 9–месячного возраста, аудиолого–педагогическая коррекция бывает менее эффективной. Поэтому, особенно важно, чтобы аудиологическое тестирование у новорожденных было проведено своевременно.

Возрастные особенности исследования слуха у детей

Определяющим фактором в проблеме реабилитации детей с нарушенным слухом является время начала работы с тугоухим или глухим ребенком. Правильная оценка состояния слуховой функции имеет особую значимость у детей раннего возраста, поскольку своевременный диагноз дает возможность как можно раньше приступить к их реабилитации и помещению ребенка в речевую среду [14]. Закладка слухового анализатора происходит на 5–7 неделе внутриутробной жизни. Начиная с 20–й недели беременности, плод различает частоту и интенсивность звука, и таким образом к этому сроку слуховой анализатор уже полностью сформирован. У нормально слышащих детей в первый и второй годы жизни в физиологическом созревании слухового пути происходят важные процессы, которые являются предпосылкой для развития нормального слухового восприятия и аудитивной обработки [5,6]. Новорожденные дети сначала реагируют лишь на очень громкие звуковые события. До 5–месячного возраста ребенок не всегда дает непосредственный ответ на громкую речь, если она поступает извне его поля зрения. Может быть и так, что ребенок реагирует на слуховое событие только один или два раза, а позже на то же слуховое событие реагировать не будет. Сначала ребенок начнет воспринимать и открывать, что существует акустическое окружение, а потом будет все больше обращать внимание на слуховые впечатления. Он может притихнуть на короткое время, перестать двигаться и прислушаться. Он делает различие между восприятием звука и тишиной. С 3–месячного возраста ребенок может уже в большом объеме воспринимать более слабое звуковое раздражение. Особое значение на этом этапе несут голоса родителей. На этой ранней стадии нормально слышащий ребенок тоже не знает, что у звуков и шумов есть смысловое значение. При­мерно с 6–месячного возраста нормально слышащий ребенок в состоянии поворачиваться к источнику звука. Он начинает искать источник шума и звука. Способность к локализации звуков имеет важное значение для пространственного слухового восприятия и образует один из основных этапов в слуховом развитии ребенка [11]. С 6–месячного возраста ответы ребенка становятся более внятными и вразумительными. Он показывает заинтересованность музыкой. Ребенок открывает свой собственный голос, а в 9–месячном возрасте он уже может различать голоса близких ему людей. Он узнает различные шумы и звуки повседневной жизни и соответственно реагирует на них. Он распознает просодические средства языка, такие как долгота и краткость, высота тона, различная громкость, ритм и ударение. Он прислушивается, если с ним заговаривают [2,4,9]. Следующим этапом развития является способность различать равенство и отличие двух или более языковых высказываний, т.е. ребенок должен научиться принимать во внимание последовательность языковых высказываний. На данном этапе развитие слухового восприятия тесно связано с развитием языка и речи. Ребенок приобретает способность повторять название предметов, показывать на называемый предмет, выполнять поручения. Он может распознавать и различать звуки речи, идентифицировать слова с различным количеством слогов, а также слова с одинаковыми гласными, но разными согласными, и наоборот. Он понимает поручения и просьбы ежедневного обихода, выражения, часто употребляемые в его семье, простые задания и вопросы. Понимание речи через ухо проявляется, например, в его ответах на вопросы, особенно если при ответе ребенок использует формулировку, отличную от формулировки вопроса. Ребенок хочет, чтобы ему рассказывали или читали сказки, рассказы, и понимает их. Он показывает на предметы в книжке с картинками, когда мама их называет. Он может выполнять все более сложные поручения и становится все более компетентным собеседником. У него возрастает понимание речи, направленной не напрямую к нему (например, когда родители разговаривают по телефону) [4]. Современное развитие техники и создание соответствующей диагностической аппаратуры позволяют выявлять нарушения слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. В литературе имеются сообщения иностранных авторов о внутриутробной проверке слуха плода. Широкий спектр современных методик исследования слуховой функции позволяет провести полную качественную и количественную оценку состояния слухового анализатора, при этом возможность и целесообразность применения той или иной методики напрямую зависит от возраста, уровня развития, характера ребенка, а также от того, удалось ли аудиологу наладить с ребенком контакт. Особенностью детской аудиологии является трудность диагностики нарушений слуховой функции, обусловленная различным уровнем психомоторного развития обследуемых пациентов и зачастую отсутствием жалоб на снижение слуха (в частности, о наличии одностороннего поражения слуховой функции и даже отсутствии слуха с одной стороны родители ребенка могут не догадываться долгие годы, так как за счет функционирующего уха у него формируется нормальная речь). Кроме того, способность к устойчивому вниманию и кооперации у детей по сравнению со взрослыми значительно ограничены. Дети устают быстрее, чем взрослые, и быстрее теряют интерес при процедуре измерения слуха. Поэтому если ребенок не реагирует на звуки, это не всегда означает, что он не слышит. Следо­вательно, особенно важным является так организовать рамочные условия проведения аудиометрии, чтобы она была успешной даже при отягченных обстоятельствах. Это значит, к примеру, гибкое обращение с ритмом детских фаз бодрствования и сна. При помощи соответствующего педагогического ноу–хау можно добиться такой мотивации грудных и малолетних детей, что, по крайней мере, на короткое время внимание и концентрация для слухового восприятия будут достигнуты. Дети должны учиться измерениям слухового восприятия, это значит, что точное определение порога слышимости лишь в самых редких случаях можно провести в рамках одного измерения, чаще всего для этого требуются неоднократные повторы измерений [8,9]. Как проведение самого измерения, так и обработка полученных данных требуют точных сведений относительно умственного и физического развития ребенка, кроме того, глубоких знаний развития слуховой функции. В первые годы жизни ребенка слуховая функция постоянно развивается дальше, поэтому при обработке результатов аудиометрических данных обязательно следует учитывать возрастные особенности слуховых реакций. Так, порог реакции на раздражения у новорожденного составляет около 80 дБ в открытом звуковом поле (ОЗП), с 3 месяцев – около 60 дБ в ОЗП, с 6 месяцев – около 40–50 дБ в ОЗП, в 1 год – около 30–40 дБ в ОЗП и с 3 лет – около 20 дБ по воздушной проводимости. Порог слышимости и, соответственно, порог реакции взрослого человека достигается ребенком лишь в 6–тилетнем возрасте [1]. С точки зрения необходимости сознательного участия в процессе обследования самого ребенка все методы исследования слуховой функции делятся на две группы: субъективные и объективные. Это деление условно. Соответственно, исследования объективными методами не требуют активного участия в процессе обследования самого пациента и могут быть проведены в состоянии сна или под наркозом. Субъективные методы исследования базируются на словесном, двигательном или поведенческом ответе на тестирующий звуковой стимул. К ним относятся тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, камертональное исследование, исследование латерализации ультразвука. К объективным можно отнести акустическую импедансометрию, регистрацию различных классов отоакустической эмиссии (ОАЭ) и слуховых вызванных потенциалов (СВП). В целях систематизации представлений о современных возможностях детской аудиологии мы обозначим у детей некоторые возрастные периоды: первый период новорожденности, второй период – с 2–3 месяцев до 2–3 лет, третий – с 2–3 лет до 5–6 и четвертый – с 5–6 лет до 15 лет. Необходимо оговориться, что данное деление также весьма условно, так как возрастные рамки применения некоторых методик напрямую зависят от уровня психомоторного развития ребенка. Итак, установлено, что исследование слуховой функции можно проводить еще во внутриутробном периоде, так как на акустическую стимуляцию плод реагирует повышением двигательной активности. Такие исследования проводились, но широкого применения в практике не получили. Следующим возрастным периодом является период новорожденности и ранний грудной возраст. Иссле­до­ванию слуха у новорожденных посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов. Для оценки слуховой способности новорожденного предлагалось наблюдение различных реакций ребенка на акустическую стимуляцию. Для этого через акустическое раздражение могут вызываться, наблюдаться и регистрироваться различные рефлексы: • рефлекс Моро (движение подрагивания руками и ногами, ребенок вытягивает руки и ноги, а потом снова подтягивает их к телу); • кохлеопальпебральный рефлекс (сжимание век при закрытых глазах или быстрое смыкание век при открытых глазах); • дыхательный рефлекс (за глубоким вдохом следует 5–10–секундная задержка дыхания, после которой дыхание снова нормализуется); • рефлекс стременной мышцы. Безусловные рефлексы новорожденных угасают в возрасте примерно 3–5 месяцев. Тогда же начинают развиваться первые ориентировочные реакции. При поведенческой и наблюдательной аудиометрии речь идет о получении репродуктивных реакций на акустические сигналы в форме изменений поведения. Реакции могут быть различными: • изменения мимики, • поворот или движение головы, • движение глазами или бровями, • сосательная активность – замирание или усиленное сосание, • изменение дыхания, • движение руками и/или ногами. Для интерпретации результатов, полученных таким способом, специалисту необходимо обладать большим опытом. Поведенческая и наблюдательная аудиометрия также не дает исчерпывающих результатов [2]. Кривая слуха, полученная таким способом, представляет скорее порог реакции, так как дети в этом раннем возрасте еще не могут сигнализировать, когда именно они услышали звук. Как правило, они показывают реакцию, только если воспринимают звук несколько громче и четче. Если ответ положительный, то это еще не значит, что у ребенка нормальный слух. Если ответа нет или он поступает со значительной задержкой, это также еще не свидетельствует о том, что есть нарушение слуха. Поэтому в этом возрасте одних реакций на акустическое раздражение, полученных на основании рефлекторной и поведенческо–наблюдательной аудиометрии, ни для подбора слуховых аппаратов, ни для определения необходимости кохлеарной имплантации недостаточно [2]. Для того чтобы считать эти данные действительно объективными, на этой ранней фазе необходимо привлекать данные, полученные через систематическое наблюдение в различных ситуациях. На современном этапе возможности исследования слуховой функции новорожденного ребенка значительно расширились – в первую очередь за счет внедрения в клиническую практику объективных методик. При обследовании ребенка в неонатальном периоде перед нами стоят две задачи: скрининговое исследование слуховой функции у всех детей и детальное обследование при выявлении у ребенка слуховых нарушений. При проведении скрининга новорожденных необходимо учитывать следующие требования: методика должна быть неинвазивной, высокочувствительной, высокоспецифичной, кратковременной и легко выполнимой. Иде­альным методом в свете вышеперечисленных требований является метод регистрации ОАЭ. Это обусловлено тем, что у детей первого месяца жизни ОАЭ имеет особенно высокие амплитуды (более чем на 10 дБ выше, чем у взрослых) и за счет этого исследование проще и надежнее. За высокие амплитуды у новорожденных, помимо малого объема наружного слухового прохода и в связи с этим более высокого звукового давления, отвечает также незрелость внутреннего уха. Воз­можно, это обусловлено недостаточно зрелой контрольной функцией эфферентных волокон улитки. Эмиссия у новорожденных охватывает в форме полосы, как правило, все частоты от 1000 до 5000 Гц. Часть специалистов в качестве скрининг–диагностики используют задержанную вызванную ОАЭ, часть предпочитают ОАЭ на частоте продукта искажения. Иссле­дование проводится в состоянии естественного сна после кормления. Этот метод позволяет определить функциональное состояние наружных волосковых клеток улитки. Недостатком этого метода является невозможность выявления с его помощью аудиторных нейропатий, сообщения о которых в последнее время стали часто встречаться в литературе, и невозможность определения наличия ретрокохлеарной патологии органа слуха. Кроме того, в связи с тем, что ОАЭ передается от улитки в слуховой проход через среднее ухо, состояние последнего в значительной мере влияет на характеристики ОАЭ. С этой целью в качестве скринингового метода можно использовать «Fast study state» – алгоритм регистрации СВП. Отличие ме­тода заключается в возможности определить с его по­мощью не только состояние периферического рецептора, но и состояние проводящих путей слухового анализатора. В его основу положена возможность регистрировать возникающие в ответ на акустическую стимуляцию в различных отделах слуховой системы электрические импульсы. В детской аудиологии наибольшее распространение получила регистрация коротколатентных СВП (КСВП). Для более детального исследования состояния органа слуха у новорожденного возможно применение метода акустической импедансометрии. Это исследование дает представление о рефлексе внутриушных мышц и косвенным образом – о состоянии слуховой функции ребенка в целом. Долгое время существовало мнение, что достоверность данного метода в неонатальном периоде сомнительна [16]. Однако проведенные нами исследования подтвердили его несомненную ценность. Хотя некоторые особенности, тем не менее, учитывать необходимо. Так, перед исследованием необходим тщательный туалет наружного слухового прохода у ребенка, что может представлять некоторые трудности из–за узости последнего и наличия в нем большого количества смазки. Исследование надо проводить в состоянии естественного сна. Кроме того, при создании разрежения воздушного столба в слуховом проходе может произойти спадение его стенок, представленных в этом возрасте хрящевой тканью [12]. И последний момент, который необходимо учитывать – вариабельность регистрации акустических рефлексов у данной категории пациентов. В отличие от регистрации СВП данный метод является более простым и более доступным для широкой практики. Тем не менее оба метода требуют специальной подготовки кадров аудиологов, так как без этого возможно получение артефактов, не помогающих, а наоборот, затрудняющих диагностику слуховых расстройств у детей раннего возраста [11,13]. Следующим этапом исследования слуховой функции новорожденного является регистрация стандартных КСВП при различной интенсивности звукового стимула и тест пошаговой временной стимуляции. Благо­даря последним двум методикам можно ориентировочно определить степень снижения слуха и уровень поражения слухового анализатора. При интерпретации полученных результатов у новорожденных детей необходимо учитывать характер соматической патологии, имеющейся у ребенка (в частности, наличие синдрома гипервозбудимости и наличие другой патологии нервной системы, которая может в значительной степени влиять на результаты исследования), а также гестационный возраст ребенка в случае, если мы имеем дело с недоношенным младенцем [9]. Примерно все описанное выше относится к исследованию слуховой функции детей до 1–2 лет. Особен­ностью этого возраста является то, что естественный сон детей старше 2–х месяцев более чуткий, чем у новорожденных (и чем старше ребенок этого возрастного периода, тем актуальней эта проблема). Поэтому период от 1 года до 2–3 лет является, на наш взгляд, самым труднодоступным для исследования слуха у детей. Часто невозможность установки контакта с ребенком и отсутствие крепкого сна вызывает необходимость медикаментозной загрузки ребенка для его обследования. Начиная с 2–летнего возраста в подавляющем большинстве случаев удается установить контакт с ребенком, различными уловками привлечь его внимание к исследованию (отвлечь игрушками, рассказать сказку про мышку, которая живет в приборе и «будет пищать в ушко» и т.д.). Многое на этом этапе зависит от фантазии исследователя. Если уровень психомоторного развития ребенка достаточно высокий и ребенок легко идет на контакт, с этого возраста возможно проведение игровой речевой (показывать картинку соответствующую услышанному слову) или даже тональной аудиометрии (в ответ на тональную посылку ребенок перекладывает игрушки, собирает пирамидку и т.д.). Этот вид аудиометрии не есть развитие условно–рефлекторной методики, хотя некоторые компоненты ее присутствуют в игровой аудиометрии. Но в целом аудиометрия построена на вовлечении ребенка в игру, в процессе которой фиксируется внимание ребенка на звуковых компонентах игровой ситуации [11]. В дошкольном возрасте не теряют актуальности ранее описанные методы. Расширяется роль импедансометрии в качестве метода, позволяющего обнаружить дисфункцию слуховых труб, обусловленную рос­том аденоидных вегетаций. При обследовании детей этого возрастного периода важно помнить, что дети не могут длительно сосредоточиться на ка­кой–ли­бо одной деятельности и быстро утомляются, поэтому необходимо придавать методикам проверки слуха игровой характер. В данной ситуации важно учитывать среду, в которой воспитывается ребенок, и в соответствии с этим, пользоваться звуками привычными и знакомыми ребенку [1]. Начиная со школьного возраста, весь арсенал современных аудиометрических методов, включая камертональные пробы, находится в нашем распоряжении. Отличительной чертой процесса обследования яв­ляется необходимость максимально возможного сокращения времени исследования, для предотвращения утомления ребенка и получения недостоверных результатов [15]. Кроме того, в любом возрастном периоде исследование слуховой функции необходимо начинать с тщательного анализа анамнеза жизни и болезни ребенка (наличие факторов риска и неблагоприятного течения того или иного периода жизни), налаживании контакта с родителями ребенка и самим ребенком. Необходимо терпеливо искать индивидуальный подход к каждому маленькому пациенту, учитывая уровень его психомоторного и речевого развития, контактность, страх перед «человеком в белом халате». Никакая обеспеченность современными методиками и аппаратами не может заменить желание и творческий подход к работе с детьми. Статья подготовлена при поддержке гранта РГНФ № 01201068306 Литература 1. Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А. Руководство по аудиологии.– М.: ДМК Пресс.– 2003.– С. 359. 2. Базаров В.Г., Лисовский В.А., Мороз Б.С., Токарев О.П. Основы аудиологии и слухопротезирования.–М.:Медицина.–1984.–252 с. 3. Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Методические подходы и особенности аудиологического обследования детей различных возрастных групп: Методические рекомендации.– М.– 1996.– 16 с. 4. Богомильский М.Р., Сапожников В.С., Минасян, Бондаренко М.Г. Аудиологический скрининг в отделении патологии новорожденных детской клинической больницы // Тез. докл. 10–ой юбилейной конф. оториноларингологов г. Москвы.– М., 2002.– С. 101–104. 5. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте: национальное руководство.–М.: ГЭОТАР – Медиа.–2008.– с. 71–73 6. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология.–Душанбе: «МАОРИФ».– 1984.– с.227. 7. Ковтун Г.В. Разработка и клиническая оценка методов аудиологическогоисследования детей в норме и при различных формах тугоухости: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– М.– 1965.– 32 с. 8. Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология.– Л.: Медицина, 1989.– 224 с. 9. Королева И.В., Григорьева И.Ф., Мегрелишвили С.М., Ланцов А.А. Значение аудиометрического обследования детей в возрасте до года для раннего выявления задержки речевого развития // Тез. докл. науч.–практич. конф. «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией внутреннего уха.– М., 1997. – С. 33. 10. Лях Г.С., Марусева А.М. Аудиологические основы реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. Л.: Медицина, 1979.– 234 с. 11. Сагалович Б.М. Ранее выявление нейросенсорной тугоухости у детей // Матер. второй конференции детских оториноларингологов СССР.–М.–1989.– С. 58–63. 12. Сагалович Б.М., Петровская А.Н. Импедансометрия как объективный метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости: Методические рекомендации.– М.– 1988.– С. 21. 13. Сапожников Я.М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей // Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста и фармакотерапии болезней ЛОР органов. Юбилейный сборник научных трудов. – Москва. – 2001. – С.355–361. 14. Темкин Я.С. Глухота и тугоухость.–М.:Медгиз.–1957.– 409 с. 15. Ундриц В.Ф., Темкин Я.С., Нейман Л.В. Руководство по клинической аудиологии.–М.:Медгиз.–1962.– 324 с. 16. Шиманская Е.И. Возрастная характеристика динамических показателей акустического импеданса среднего уха и Дифференциально–диагностические возможности метода: Дис.…канд. мед. наук. – М.– 1991.– 149 с. 17. Canon S.S., Smith K.E., Reece C.A., Thebo J.L. Middle ear measurements in neonates: A normative study // Arch. Otolar. – 1974.– Vol. 99.– P. 206–210. 18. Rapin I., Ruben R.J., Lyttle M. Diagnosis of hearing loss in infants using auditory evoked responses // Laryngoscope.– 1970.– v. 80.– Р. 712–722. 19. Stein L.K. Clinical study of brainstem evoked response (BER) with untestable and high–risk children // Ann. Amer. Speech Hear. Assoc. Meeting.–Washington.–1975.– 16 p.

Метод ОАЭ

Для обследования у младенцев часто всего используют ОАЭ – методику задержанной отоакустической эмиссии, с помощью прибора аудиометр. Это небольшой переносной аппарат, который оснащен подсоединенной к нему тонкой трубочкой. К свободному концу зонда подсоединяется миниатюрный вкладыш, его аккуратно размещают в слуховой проход новорожденного.

Эта манипуляция обычно проводится, пока ребенок спит, она не доставляет ни малейшей болезненности или неприятных ощущений.

При скрининге прибор издает тестирующие сигналы, которые направляют по зонду и поступают в слуховой канал пациента через маленький микрофон.

Целью проверки является функционирование сенсорных клеток, которые располагаются в слуховой улитке. Микроскопические волоски принимают раздражающие импульсы, активизируют их. Они также генерируют свои естественные импульсы, реагируя на появление стимулятора – звуковых колебаний. При повреждении сенсорных клеток диагностируют нейросенсорную тугоухость.

Механизм отоакустической эмиссии начинает функционировать у новорожденных со второго дня жизни, поэтому аудиоскрининг проводится у детей в роддоме на 4 сутки после рождения.

Перед проведением процедуры необходимо убедиться, что младенца накормили. Он должен быть спокоен, не должен активно двигаться. Лучшее время для исследования, когда ребенок спит, при этом нужно постараться его не разбудить. Чрезмерная подвижность младенца, его беспокойство и плач, помешают получить корректные результаты тестирования.

Кроме этого, проводят исследование ABR – измеряется электрическая деятельность головного мозга, прибор фиксирует реакцию слухового нерва на пощелкивающие импульсы. Затем ее регистрируют с помощью небольших гибких электродов, которые прикрепляют к коже головы. Это более тщательное обследование делают на каждое ушко и тем самым подтверждается реакция мозга на внешние раздражители.

Как проводится отоакустическая эмиссия

Во время тестирования в наружный слуховой проход пациента помещается зонд, который с помощью динамика воспроизводит звуки разных частот. В ответ на данный звук наружные волосковые клетки создают свою звуковую волну, которая регистрируется микрофоном зонда в наружном слуховом проходе. Результаты отображаются на экране устройства проверки слуха OAE. Если устройство обнаруживает OAE, результат отображается как «Pass». Если ответ не обнаружен, результатом является «Refer», которое не обязательно говорит о наличии стойкого нарушения слуха. «Refer» означает, что необходимы дополнительные тесты для проверки слуха.

Повторный аудиоскрининг младенцев

Достаточно часто бывает, что первое исследование у новорожденных показывает отрицательный результат, аудиометр не улавливает звуковых импульсов. Но это еще не свидетельствует о глухоте новорожденного.

Кроме этого, в ряде случаев не удается провести проверку слуха из-за медицинских показаний или состояния ребенка, поэтому аудиоскрининг назначают повторно. Второе аудиологическое исследование проводят в первый месяц жизни в поликлинике. По необходимости тестирование повторяют.

Необходимость проверки

Слух играет важную роль в развитии новорожденных детей, ведь нарушение восприятия звуков влияет на возможность изучения ребенком информации, поступающей из окружающего мира. В первую очередь нарушения слуха, даже незначительные, сказываются на речевых функциях.

Врожденная тугоухость или слуховые дисфункции в раннем детском возрасте не дают корковым областям головного мозга, отвечающим за слуховое восприятие и когнитивные функции, правильно работать и развиваться.

У новорожденных с нарушениями слышимости, слуховая кора головного мозга не получает информации, и постепенно ее нейроны начинает выполнять функции других областей, находящихся рядом. Если своевременно не проверить слух у младенца, то слуховая кора полностью потеряет возможность различать звуки, и даже при восстановлении слуха не сможет различить поступающую звуковую информация.

С периода новорожденности и до 3-летнего возраста самый критический период. Если в это время не заняться лечением, то шансы на восстановление слухового восприятия и понимание речи минимальны. Даже если своевременно начать реабилитацию, существует риск, что у маленького пациента будут незначительные когнитивные нарушения – проблемы с речью, вниманием и памятью.

Методы коррекции слуха

Наиболее широко применяемая терапия при различных нарушениях слуха – это ношение слуховых аппаратов или внедрение кохлеарного имплантата. Слуховые модели разных типов применяют при разных стадиях тугоухости от легкой до тяжелой, а кохлеарную имплантацию рекомендуют при глубоких потерях слуха. Специалист сурдолог поможет подобрать для младенца наиболее подходящий для него метод коррекции.

Кроме этого, применяют дополнительные ассистивные устройства, которые помогут ребенку полноценно общаться и получать аудио информацию из разных источников:

• индивидуальные FM-усилители, оснащенные микрофоном и приемником для снижения аудиопомех и постороннего шума в общественном месте;
• применение субтитров – этой функцией оснащаются практически все новые модели телевизоров;
• индукционные системы – ими оснащаются аудитории и классы, в которых учатся слабослышащие дети.

С помощью аудиологического обследования, определяют нарушения слуха на самых ранних стадиях, и назначают необходимое лечение. Аудиоскрининг позволит выявить группы пациентов, которые будут находиться под регулярным наблюдением врача сурдолога.

Проведение проверки слуха у младенца

Первая проверка слуха у новорожденного проводится еще в роддоме на 3–4 день жизни ребенка. Слуховое восприятие проверяют специальным аппаратом, пока малыш находится в состоянии покоя или во сне. Следует учитывать, что если у младенца заложен нос или наблюдаются родовые травмы, то аппарат может дать ошибочный результат. В этом случае, рекомендуется дополнительная проверка слуха, после снятия симптомов. Проводят проверку слуха новорожденному несколькими способами.

Аудиометр

Поочередно в каждое ухо новорожденного вставляется наконечник от аппарата и подается специальный сигнал. На экране аудиометра специалист видит данные, говорящие об остроте слуха и активности областей мозга, обрабатывающих полученный сигнал. Со стороны больного уха врач увидит отрицательный результат, говорящий, о том что ребенок не прошел проверку.

Рефлекс Моро

Таким способом каждая мама может провести проверку слуха у младенца в домашних условиях. Ребенок должен лежать на ровной поверхности в спокойном состоянии. Мама должна резко хлопнуть в ладоши на расстоянии 20 см от уха и оценить его реакцию. Если новорожденный заплакал, или стал размахивать руками и ногами, то исключают врожденную тугоухость 3 и 4 степени. При сомнительном результате необходима проверка аудиометром.

Метод Калмыковой

Для этой проверки слуха необходимо наполнить на три четверти пластиковые бутылки разными крупами. Достаточно всего три:

• манная крупа;
• гречка;
• горох.

Одни из родителей должен отвлекать малыша яркой игрушкой, а второй в это время поочередно, начиная с бутылки, заполненной манкой, издает шумы возле уха ребёнка на расстоянии 10–15 см. При отсутствии реакции рекомендуется повторить проверку через несколько дней или обратиться к специалисту.

Проверка слуха у новорожденного обязательна не только при рождении, но и после перенесения инфекционных заболеваний дыхательных путей, отита, травм головы и затяжной младенческой желтушки.